Síndrome dos Ovários Policísticos: Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

O que é a síndrome do ovário policístico?

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma das endocrinopatias mais comuns em mulheres em idade reprodutiva. Caracteriza-se por um quadro clínico complexo que envolve hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial), disfunção ovulatória e a presença de ovários com morfologia policística à ultrassonografia.

A apresentação da SOP é heterogênea, podendo ser categorizada em diferentes fenótipos, dependendo dos achados clínicos e laboratoriais.

Além desses marcadores, a resistência à insulina (RI) e a hiperinsulinemia compensatória são comuns, especialmente em mulheres com hiperandrogenismo.

Estima-se que a SOP afete de 6% a 20% das mulheres, conforme o critério diagnóstico adotado e a população estudada. Em mulheres com oligomenorreia, a prevalência pode chegar a 85 a 90%, e em casos de amenorreia, entre 30 a 40%.

A SOP é reconhecida não só como a principal causa de hirsutismo e infertilidade anovulatória, mas também como um fator de risco para diversas complicações metabólicas, como diabetes tipo 2 (DM2), dislipidemia, esteatose hepática, e até doenças cardiovasculares.

Por isso, sua abordagem terapêutica deve ser multifatorial, considerando as prioridades individuais de cada paciente, visando à prevenção e à melhoria das comorbidades associadas.

Quem é a Dra. Ludimila Queiroz médica endocrinologista?

Com mais de 10 anos de experiência em endocrinologia, sou Membro Titular e Especialista da Sociedade Brasileira de Endocrinologia.

Possuo os títulos de Mestre e Doutora em Endocrinologia e atuo no corpo clínico do Instituto Goiano de Oncologia e Hematologia de Goiânia, além de lecionar na Faculdade de Medicina UNiRV – GO.

Minha formação avançada foi enriquecida com um renomado fellowship realizado na Harvard Medical School e no Brigham and Women’s Hospital (BWH), nos Estados Unidos, permitindo-me integrar as melhores práticas e evidências científicas na prática clínica.

Também exerço funções de liderança como Médica Conselheira e Presidente da Câmara Técnica de Endocrinologia do CRM – GO, o que reforça meu compromisso com a excelência, a ética e a atualização contínua.

Neste artigo sobre Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), compartilho minha experiência e conhecimento para oferecer orientações baseadas em evidências, visando facilitar o diagnóstico, o tratamento e a prevenção dessa condição que afeta a saúde e o bem-estar de inúmeras mulheres.

1. Critérios Diagnósticos da Síndrome dos Ovários Policísticos

1.1 Histórico e Importância do Diagnóstico

Desde 1990, diversos documentos têm sido elaborados para uniformizar o diagnóstico da SOP, embora ainda não exista um consenso absoluto. Entre os critérios mais utilizados estão os propostos pelo Consenso de Rotterdam (2003), que é amplamente referenciado pelas sociedades médicas internacionais.

De acordo com esses critérios, o diagnóstico da SOP é estabelecido pela presença de dois dos três seguintes achados:

• Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial
• Disfunção ovulatória (oligoovulação ou anovulação)
• Morfologia policística ovariana à ultrassonografia (US)

É fundamental que outras condições que mimetizem o quadro clínico de hiperandrogenismo ou disfunção ovulatória sejam excluídas.

Quais são os 3 Principais Critérios Utilizados no diagnóstico de SOP ?

Critérios do NIH/NICHD (1992)

• Presença obrigatória de hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) e disfunção menstrual.
• Exclusão de outras causas de hiperandrogenismo.

Critérios do Consenso de Rotterdam (2003)

• Diagnóstico com base na presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:
  1. Hiperandrogenismo
  2. Oligoovulação ou anovulação
  3. Ovários policísticos na US
• Necessidade de excluir outras condições.

Critérios da AEPCOS Society (2006)

• Reforçam a presença de hiperandrogenismo e disfunção menstrual.

1.3 Fenótipos da Síndrome dos Ovários Policísticos

Com base nos critérios de Rotterdam, a SOP pode ser subdividida em quatro fenótipos distintos:

1. Fenótipo A (clássico):
   • Hiperandrogenismo + Disfunção ovulatória + Ovários policísticos
2. Fenótipo B (clássico):
   • Hiperandrogenismo + Disfunção ovulatória
3. Fenótipo C (ovulatório):
   • Hiperandrogenismo + Ovários policísticos
4. Fenótipo D (normoandrogênico):
   • Disfunção ovulatória + Ovários policísticos

2. Critérios Diagnósticos da Síndrome dos Ovários Policísticos

A etiologia exata da SOP ainda é desconhecida, mas evidências sugerem que ela é um distúrbio multifatorial e multigênico. Vários fatores – genéticos, ambientais, e até alterações na microbiota intestinal – contribuem para sua manifestação.

2.1 Fatores Genéticos

Estudos demonstram um forte componente hereditário na SOP. Parentes de primeiro grau de pacientes com SOP têm um risco significativamente maior de serem afetados. Por exemplo:

• Estudos com gêmeos: Gêmeos monozigóticos apresentam maior concordância para SOP que gêmeos dizigóticos.
• Expressão gênica: Genes envolvidos na esteroidogênese ovariana, como o DENND1A, mostram expressão aumentada em pacientes com SOP.

2.2 Fatores Ambientais

Diversas influências ambientais também são determinantes:

• Dieta e Obesidade: Dietas hipercalóricas podem promover um ambiente obesogênico que favorece a resistência à insulina (RI).
• Disruptores Endócrinos: Compostos como o bisfenol A podem mimetizar o estrógeno e contribuir para o desenvolvimento da SOP.
• Fatores Intrauterinos: Exposição a altos níveis de androgênios ou aporte nutricional inadequado durante o período fetal pode predispor ao desenvolvimento da SOP.

2.3 Alterações na Microbiota Intestinal

Pesquisas recentes apontam para uma possível relação entre a diversidade da microbiota intestinal e a SOP. Mulheres com SOP podem apresentar uma αdiversidade reduzida, que tem sido associada à RI e à esteatose hepática.

3. Fisiopatologia da Síndrome dos Ovários Policísticos

A fisiopatologia da SOP é complexa e envolve quatro mecanismos principais:

1. Disfunção Neuroendócrina
2. Resistência à Insulina (RI)
3. Hiperandrogenismo
4. Disfunção da Foliculogênese Ovariana

3.1 Disfunção Neuroendócrina

Na SOP, há um aumento na pulsatilidade do GnRH, o que leva a:

• Elevação da amplitude e frequência dos pulsos de LH
• Redução relativa na secreção de FSH
• Aumento da razão LH/FSH

Esse desequilíbrio estimula as células da teca ovariana a produzirem mais androgênios e interfere na conversão de andrógenos em estrógenos.

3.2 Resistência à Insulina (RI)

A RI é observada em aproximadamente 70% dos casos de SOP. Mesmo mulheres magras podem apresentar RI, embora seja mais evidente em pacientes obesas.

A RI na SOP não é generalizada – ocorre principalmente no músculo esquelético, fígado e adipócitos, mas a ação mitogênica da insulina nos ovários é preservada.

Efeitos da Hiperinsulinemia:

• Estimula a produção de androgênios pelas células da teca
• Reduz a produção hepática de SHBG, aumentando a testosterona livre
• Amplifica a pulsatilidade do GnRH

3.3 Hiperandrogenismo

O hiperandrogenismo na SOP resulta do aumento da produção de androgênios pelas células da teca, potencializado pela elevada razão LH/FSH e pela hiperinsulinemia.
Além disso, entre 20% a 30% das pacientes também podem apresentar excesso de androgênio adrenal.

3.4 Disfunção da Foliculogênese Ovariana

A maturação folicular é interrompida na SOP. Um dos principais responsáveis por esse bloqueio é o aumento dos níveis do hormônio antimülleriano (AMH), produzido em excesso pelas células da granulosa.

O AMH inibe a ação do FSH e a expressão da aromatase, comprometendo a conversão de androgênios em estrógenos e causando anovulação crônica.

4. Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico da SOP é de exclusão. Isso significa que outras condições que apresentam sinais semelhantes devem ser investigadas e descartadas. Entre as principais condições a serem consideradas estão:

• Hiperprolactinemia
• Disfunções tireoidianas
• Hirsutismo idiopático
• Hiperandrogenismo idiopático
• Forma não clássica da hiperplasia adrenal congênita (NCHAC)
• Síndrome de Cushing
• Acromegalia
• Tumores virilizantes

4.1 Avaliação Clínica e Laboratorial

Para o diagnóstico diferencial, é importante realizar:

• Histórico Clínico Completo:
  Investigar a presença de sintomas desde a adolescência, padrões menstruais e histórico familiar.
• Exames Laboratoriais:
  Dosagens de prolactina, TSH, 17-hidroxiprogesterona e dos marcadores androgênicos.
• Exames de Imagem:
  A ultrassonografia é fundamental para confirmar a morfologia policística dos ovários. Deve ser utilizada a via transvaginal, quando possível, ou transabdominal em mulheres que não possam realizar o exame de forma transvaginal.

Lista com Marcadores dos Exames:

• Exames Sanguíneos:
  • Testosterona total e livre
  • DHEAS
  • LH e FSH
  • 17OHP
• Exames de Imagem:
  • Ultrassonografia transvaginal

5. Manifestações Clinicas e laboratoriais da Síndrome dos Ovários Policísticos

A SOP apresenta um quadro clínico muito variável, que pode incluir:

5.1 Disfunção Menstrual e Infertilidade

• Irregularidade Menstrual:
  Ciclos irregulares, oligomenorreia ou amenorreia são comuns.
  • Dica: Após o primeiro ano de menarca, a irregularidade deve ser investigada.
• Infertilidade:
  Cerca de 70 a 90% dos casos de infertilidade anovulatória estão associados à SOP.
  • A dosagem de progesterona na fase lútea pode ser usada para confirmar a ovulação.

5.2 Hiperandrogenismo

Os sinais clínicos do hiperandrogenismo incluem:

• Hirsutismo:
  Aumento de pelos em locais tipicamente masculinos (queixo, buço, abdome, etc.).
  • Pode ser quantificado pela escala de Ferriman-Gallwey.
• Acne:
  Comum em 15 a 30% das mulheres.
• Alopecia de padrão feminino (FPHL):
  Perda capilar na área central da cabeça.

5.3 Alterações Metabólicas

As alterações metabólicas frequentemente associadas à SOP incluem:

• Resistência à Insulina
• Dislipidemia
• Obesidade, especialmente o aumento da gordura abdominal
• Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)

5.4 Outros Marcadores Clínicos

• Acantose Nigricans:
  Uma alteração cutânea que indica resistência insulínica, encontrada em 53 a 99% das pacientes.
• Hiperplasia e até Carcinoma Endometrial:
  Devido à exposição crônica ao hiperestrogenismo sem a proteção da progesterona.

6. Tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos

Não existe um tratamento único para a SOP. O manejo deve ser individualizado com base nos sintomas e nas prioridades da paciente. O tratamento abrange o manejo do hiperandrogenismo, o controle da disfunção menstrual e a prevenção das comorbidades.

6.1 Modificações do Estilo de Vida (MEV)

A alteração no estilo de vida é a primeira linha de tratamento para todas as pacientes com SOP, independentemente do peso.

Recomendações:

• Alimentação Saudável:
  Dieta balanceada e controle calórico.
• Atividade Física Regular:
  Exercícios aeróbicos e de resistência para melhorar a sensibilidade à insulina.
• Perda Ponderal:
  Perda de 5 a 10% do peso pode melhorar a ciclicidade menstrual e reduzir complicações.

6.2 Tratamento Farmacológico

6.2.1 Indutores da Ovulação

Para mulheres que desejam engravidar, os principais medicamentos utilizados são:

1. Inibidor de aromatase.
2. Modulador seletivo dos receptores estrogênicos.
3. Terapia adjuvante, especialmente em pacientes com resistência à insulina ou obesidade.

6.2.2 Controle do Hiperandrogenismo

Para o manejo dos sinais clínicos de hiperandrogenismo, como acne e hirsutismo:

• Agentes Contraceptivos Orais (ACO):
  Utilizados para regular o ciclo menstrual e reduzir os níveis de androgênios, aumentando a produção de SHBG.
• Antiandrógenos: Podem ser utilizados em associação aos ACO

6.2.3 Tratamento das Alterações Metabólicas

• Sensibilizadores de insulina :
  Primeira opção em pacientes com risco de DM2 e síndrome metabólica.
• Agonistas do Receptor GLP-1:
  Como a liraglutida, para manejo da obesidade.
• Inibidores do SGLT2:
  Podem ser considerados em casos de DM2 associada.

7. Manejo do Risco Cardiometabólico

Mulheres com SOP têm maior predisposição para complicações cardiometabólicas. Assim, além do tratamento da SOP, é essencial:

7.1 Avaliação e Monitoramento

• Avaliação Glicêmica:
  • Glicemia de jejum, hemoglobina glicada e teste oral de tolerância à glicose.
• Perfil Lipídico:
  • Medição de triglicerídeos, LDL e HDL.
• Pressão Arterial:
  • Monitoramento regular da hipertensão.
• Índice de Massa Corporal (IMC) e Circunferência Abdominal:
  • Importantes para avaliar o risco cardiovascular.

7.2 Intervenções

• Modificações do Estilo de Vida:
  • Dieta e exercícios já citados.
• Uso de Medicamentos Hipolipemiantes:
  • Quando indicado, conforme os protocolos clínicos.
• Controle da Hipertensão:
  • Terapia medicamentosa, se necessário.

8. Prevenção de Complicações Gestacionais

Mulheres com SOP apresentam um risco aumentado para complicações durante a gestação, incluindo:

• Diabetes Gestacional:
  Incidência entre 30 a 50%.
• Distúrbios Gestacionais Hipertensivos:
  Como préeclâmpsia e hipertensão induzida pela gestação.
• Parto Prematuro:
  Risco até duas vezes maior.
• Bebês Pequenos para a Idade Gestacional:
  Incidência entre 10 a 15%.

8.1 Recomendações Pré-Concepção

• Avaliação Metabólica Completa:
  Incluindo teste oral de tolerância à glicose.
• Controle da Obesidade:
  Estratégias para redução do peso antes da concepção.
• Orientação sobre o Uso de Metformina:
  Embora seu uso na gestação seja off label, pode ser considerado em casos específicos.

9. Impacto da Síndrome dos Ovários Policísticos na Saúde Emocional e na Qualidade de Vida

A SOP não afeta apenas o aspecto físico. As alterações hormonais e as manifestações clínicas podem comprometer a saúde emocional e a qualidade de vida.

9.1 Transtornos do Humor

• Ansiedade e Depressão:
  São comuns devido à frustração com a infertilidade, hirsutismo, acne e distúrbios menstruais.
• Autoestima Baixa:
  A imagem corporal pode ser negativamente impactada, sobretudo em pacientes com sinais visíveis de hiperandrogenismo.

9.2 Abordagem Multidisciplinar

É fundamental que o manejo da SOP inclua:

• Apoio Psicológico:
  Encaminhamento para terapia ou grupos de apoio.
• Orientação Nutricional:
  Para auxiliar na modificação do estilo de vida.
• Acompanhamento Endócrino:
  Para monitorar a evolução da condição e ajustar o tratamento.

10. Abordagem do Diagnóstico em Adolescentes

O diagnóstico da SOP em adolescentes requer critérios mais rígidos:

• Obrigatoriedade de Hiperandrogenismo:
  Apenas hirsutismo e acne grave são considerados, não se incluindo seborreia ou alopecia.
• Irregularidade Menstrual:
  Deve ser avaliada após pelo menos 1 ano de menarca.
• Ultrassonografia:
  Não é indicada antes de 8 anos da idade ginecológica devido à alta incidência de ovários multifoliculares nessa faixa.

11. Abordagem Terapêutica Personalizada

Cada paciente com SOP apresenta um quadro único, exigindo um tratamento individualizado. O manejo terapêutico deve considerar:

• O desejo de fertilidade da paciente
• Os sintomas predominantes (disfunção menstrual, hiperandrogenismo, obesidade)
• As comorbidades associadas

11.1 Planejamento Terapêutico

1. Avaliação Inicial Detalhada:
   • Coleta de história clínica, exame físico e exames laboratoriais.
2. Definição das Prioridades:
   • Se o foco for a fertilidade, o tratamento é direcionado para a indução da ovulação.
   • Se o foco for o controle metabólico e estético, os ACO e antiandrógenos podem ser priorizados.
3. Monitoramento Contínuo:
   • Reavaliação periódica dos parâmetros hormonais e metabólicos.

12. Abordagem dos Fatores de Risco e Prevenção

12.1 Fatores de Risco Associados à Síndrome dos Ovários Policísticos

• Obesidade e Excesso de Gordura Abdominal
• Resistência à Insulina
• Histórico Familiar de Doenças Metabólicas
• Sedentarismo e Dieta Inadequada

12.2 Estratégias Preventivas

• Modificações na Alimentação:
  Dieta rica em fibras, pobre em açúcares simples e gorduras saturadas.
• Atividade Física Regular:
  Exercícios que estimulem a perda de peso e a melhora da sensibilidade à insulina.
• Controle do Peso Corporal:
  Acompanhamento regular do IMC e da circunferência abdominal.
• Acompanhamento Endócrino:
  Consultas periódicas para monitorar os parâmetros hormonais e metabólicos.

13. Aspectos Clínicos e Diretrizes Atuais

Diversas diretrizes internacionais, como as publicadas em 2018 por sociedades internacionais, endossam os critérios de Rotterdam para o diagnóstico da SOP em mulheres adultas.

Estas diretrizes enfatizam a importância da abordagem baseada em evidências para o manejo da síndrome.

14. Manejo do Risco Cardiometabólico e Metabólico

14.1 Monitoramento dos Parâmetros Metabólicos

Pacientes com SOP devem ter uma avaliação periódica de:

• Glicemia de Jejum e Hemoglobina Glicada
• Perfil Lipídico Completo
• Pressão Arterial
• Função Hepática

14.2 Intervenções para Prevenção

• Modificações do Estilo de Vida:
  Reforço na importância da alimentação saudável e da atividade física.
• Uso de Medicamentos Hipolipemiantes:
  Quando indicado, de acordo com o perfil clínico.
• Terapia para Controle da Hipertensão:
  Ajuste medicamentoso conforme necessário.

15. Prevenção do Câncer Endometrial e Outras Neoplasias

Devido à exposição crônica ao hiperestrogenismo sem a contrapartida da progesterona, mulheres com SOP têm risco aumentado de:

• Hiperplasia Endometrial
• Carcinoma Endometrial (até três vezes maior risco)
• Possível associação com câncer de ovário

15.1 Estratégias Preventivas

• Regulação dos Ciclos Menstruais:
  Uso de ACO e/ou progestógenos.
• Avaliação Periódica:
  Exames endometriais, quando indicado.
• Controle da Obesidade e RI:
  Para reduzir a exposição aos fatores de risco.

16. Complicações Gestacionais na Síndrome dos Ovários Policísticos

Mulheres com SOP enfrentam riscos aumentados durante a gravidez, como:

• Diabetes Gestacional
• Distúrbios Hipertensivos na Gestação
• Parto Prematuro
• Risco de Bebês Pequenos para a Idade Gestacional

16.1 Recomendações para Gestantes

• Avaliação Pré-Concepção Completa:
  Incluindo testes de tolerância à glicose.
• Monitoramento Durante a Gestação:
  Controle rigoroso da glicemia e da pressão arterial.

17. Aspectos Psicossociais e Qualidade de Vida

A SOP afeta profundamente a saúde emocional e a qualidade de vida das pacientes. Os principais desafios incluem:

• Transtornos do Humor:
  Ansiedade e depressão.
• Problemas com a Imagem Corporal:
  Devido ao hirsutismo, acne e obesidade.
• Impacto na Sexualidade e Relações Interpessoais

17.1 Estratégias de Apoio

• Apoio Psicológico:
  Encaminhamento para terapia individual ou em grupo.
• Grupos de Suporte:
  Participação em comunidades e fóruns de discussão.
• Aconselhamento Nutricional:
  Orientação para mudança de hábitos e melhoria da autoestima.

18. Recomendações Práticas e Dicas para Pacientes

18.1 Dicas de Prevenção e Autocuidado

• Manter uma dieta equilibrada com alimentos ricos em fibras e pobres em açúcares simples.
• Praticar exercícios físicos regularmente, pelo menos 150 minutos de atividade moderada por semana.
• Controlar o peso corporal através de hábitos saudáveis.
• Realizar exames periódicos para monitorar os níveis hormonais e metabólicos.

18.2 Quando Procurar a Dra. Ludimila Queiroz médica endocrinologista ?

• Se você apresenta ciclos menstruais irregulares após o primeiro ano de menarca.
• Se há sinais de hirsutismo (pelos em excesso ou em locais onde normalmente não há muitos, como no rosto, peito ou costas) , acne ou alopecia.
• Se houver histórico de infertilidade ou dificuldades para engravidar.
• Se você possui fatores de risco metabólicos, como obesidade ou diabetes.

19. Considerações Finais

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é uma condição complexa que exige uma abordagem multidisciplinar. O diagnóstico é baseado na presença de pelo menos dois dos três critérios principais: hiperandrogenismo, disfunção ovulatória e ovários policísticos na ultrassonografia.

Além disso, a SOP está intimamente relacionada à resistência à insulina e a complicações metabólicas que aumentam o risco de doenças cardiovasculares.

• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)
• Harvard Medical School
• Mayo Clinic
• PubMed
• Publicações da European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE)

20. Conclusão

A SOP é um desafio multifacetado na prática clínica da endocrinologia. Seu diagnóstico e manejo exigem uma abordagem integrada e personalizada, considerando os aspectos reprodutivos, metabólicos e emocionais da paciente.

Investir em uma avaliação detalhada e em um tratamento individualizado pode melhorar significativamente a qualidade de vida e reduzir os riscos de complicações a longo prazo.